申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式

書式
被扶養者現況届被扶養者現況届記入例
仕送額申出書仕送額申出書記入例
直接的必要経費申告書直接的必要経費申告書
住所変更届住所変更届記入例
氏名変更届氏名変更届記入例
健康保険被保険者証滅失届健康保険被保険者証滅失届記入例
資格確認書交付申請書資格確認書交付申請書記入例
任意継続被保険者資格取得申出書記入例
任意継続被保険者資格喪失申出書記入例
個人番号変更届個人番号変更届

書式
限度額適用認定申請書（一般所得者用）限度額適用認定申請書（一般所得者用）記入例
限度額適用・標準負担額減免認定申請書
特定疾病療養受療証交付申請書記入例
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
療養費支給申請書（立替払等）記入例
療養費支給申請書（治療用装具）記入例
療養費支給申請書（海外療養費）
海外療養費診療明細（医科）
海外療養費診療明細（歯科）
海外療養費同意書
傷病手当金支給申請書・同意書（初回申請の方）傷病手当金支給申請書（2回目以降申請の方）記入例
出産育児一時金支給申請書記入例
出産手当金支給申請書記入例
埋葬料（費）支給申請書記入例（本人）記入例（家族）
移送費支給申請書記入例
負傷原因届記入例
資格喪失後出産育児一時金証明依頼書

書式
歯科健診申請書等一式歯科健診費用補助金交付申請書記入例
歯科健診票記入例