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現在休職中なのですが、限度額の申請書はどちらを使えばいいですか

被保険者が、自己負担限度額がア・イ以外(標準報酬月額が53万円未満)または現役並み以外で、かつ非課税証明書の発行を受けられる場合は、限度額適用・標準負担額減免認定申請書をご利用いただきます。